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行動変容ステージと支援方法

 行動変容の過程には、特徴のある幾つかのステージ(時期)がみられる。行動変容のステージについて、特定保健指導に関する講演会で質問をいただいたので、ここで問題を整理してみたい。
 厚生労働省が平成19年4月に発表した「標準的な健診・保健指導プログラム(確定版)」では、「行動変容ステージとは、行動変容に対する準備段階のことで、次の5つのステージに分けられる」とある。

 無関心期:6ヶ月以内に行動変容に向けた行動を起こす意思がない時期
 関心期:6ヶ月以内に行動変容に向けた行動を起こす意思がある時期
 準備期:1ヶ月以内に行動変容に向けた行動を起こす意思がある時期
 実行期:明確な行動変容が観察されるが、その持続がまだ6ヶ月未満である時期
 維持期:明確な行動変容が観察され、その期間が6ヶ月以上続いている時期

 これらのステージにはそれぞれに相応しい支援方法があり、「ステージごとに支援方法を変え(ながら)、ステージが改善していけるように支援する」とのことである(確定版 p86)。
 それでは、各ステージに相応しい支援方法とは、いったい何なのか?私が質問されたのは、まさにこの点である。6ヵ月後に行動変容に向けた行動を起こす意思がある人と、7ヵ月後に行動変容に向けた行動を起こす意思がある人とで、どのように支援方法を変えればよいのか、正直にいって私にも分からない。また、関心はあるが6ヶ月以内に行動を起こす意思のない人も、実際にはいるのである。
 何ヶ月以内に行動を起こす意思があるかでステージを分けるのには、やはり無理があるように思える。各ステージの名称をいかして次のようにステージ分けする方が、体験者の心の状態にも対応しており、妥当性が高まるであろう。また、心の状態によってステージ分けする方が、必要な支援方法を考えやすくなり、有用性も高まるであろう(図および表を参照)。

 無関心期:行動変容についての関心が「全くない」もしくは「あまりない」時期。この時期の人にはコーチングも、指示や助言によるティーチングも、空振りに終わるであろう。行動変容の必要性を正しく理解してもらう必要があり、そのためには煩がられても、情報提供としてのティーチングを根気強く繰り返すしかない。ただし、脳梗塞、心疾患、癌などになる確率(ネガティブ情報)を伝えて脅すだけでは、防衛的態度や反感を強める結果になりかねない。生活習慣を変えることができ、健やかな生活を実現している人の成功例(ポジティブ情報)も、同時に伝えて行きたい。
 
関心期:行動変容についての関心が「そこそこある」もしくは「とてもある」時期。ようやく、面接などによる直接的な働きかけに、効果が期待できる時期となる。この時期からは、傾聴しながら受容的・共感的に接して、信頼関係を築いていくことが特に大切となり、そのためにカウンセリングの技術が必要となる。関心はあるが行動を起こす意思のない段階であり、その背景には行動変容そのものや、それに伴う負担への不安も少なくない。したがって、行動変容の具体的な方法や過程についても正しく理解してもらい、「それなら私にもできる」という自己効力感を高めてもらうことが大切であり、そのために情報提供としてのティーチングを行う。また、時間に余裕がある人で、しかも誰かと一緒だとやる気の出る人には、皆で支えあいながらゴールを目指すグループワークに誘い、見学してもらったり参加してもらったりするのも効果的。
 準備期:行動変容についての関心があるだけではなく、さらに行動変容のための行動を「ちかぢか実行したい」もしくは「直ぐに実行したい」と思っている時期。適切な目標を設定してもらい、行動計画を立ててもらうことで、自己効力感を高めてもらうことが大切。そのためにコーチングを行うことになるが、基礎知識のない初心者で、本人が必要とする場合には、指示助言によるティーチングも行う。もちろん、情報提供としてのティーチングやグループワークなど、他の技術も適宜、併用するとよい。
 実行期:明確な行動変容が観察されるが、今後の持続についての不安が「とてもある」もしくは「そこそこある」時期。自己効力感を高めて持続してもらうために、継続してコーチングを行うことになる。ただし、基礎知識のない初心者で、本人が必要とする場合には、指示助言によるティーチングも行う。もちろん、情報提供としてのティーチングやグループワークなど、他の技術も適宜、併用するとよい。
 維持期:明確な行動変容が観察され、今後の持続についても不安が「あまりない」もしくは「まったくない」時期。これまでの努力を賞賛するとともに今後の持続を奨励するだけでよく、それ以上に継続的なかかわりを特に必要としない。
Stagessupport1

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表 行動変容のステージを評価するための質問

Q1 生活習慣を変えるための行動を
    1 実行していない(→Q2)  2 実行している(→Q4)  

Q2 行動を実行していない人にお尋ねします。生活習慣を変えることに
    1 全く関心がない  2 あまり関心がない
    3 そこそこ関心がある(→Q3)  4 とても関心がある(→Q3)

Q3 関心がある人にお尋ねします。生活習慣を変えるための行動を
    1 全く実行したくない  2 あまり実行したくない
    3 ちかぢか実行したい  4 すぐにでも実行したい

Q4 行動を実行している人にお尋ねします。その行動を継続するうえで
    1 とても不安である  2 そこそこ不安である
    3 あまり不安はない  4 全く不安はない

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※「・・・ですよ」と教えるのが、情報提供としてのティーチングです。それとは別に、「・・・しましょう」という指示や「・・・したらいかがですか」という助言で答えを与えるティーチングもあります。準備期や実行期であっても、コーチングでは上手く行かない相手(初心者など)には、指示や助言によるティーチングも必要であるというのが、筆者の考えです。
 行動変容ステージと支援方法(その2)行動変容のための保健指導技術(援助技術)特定保健指導でのコーチング情報提供としてのティーチング指示による積極的ティーチング助言による消極的ティーチングティーチングとコーチングの使い分けグループワークによる問題解決セルフコーチングでダイエットCOMMUNICARE blog:コーチングなども、ご参照下さい。

文献:
諏訪茂樹「ティーチングとコーチングの使い分けによる健康支援」日本保健医療行動科学会年報 vol.26,p86-88
諏訪茂樹『対人援助のためのコーチング -利用者の自己決定とやる気をサポート-』中央法規出版

2007年10月13日投稿
2009年5月19日改訂
2011年6月12改訂

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コメント

はじめまして。まさみんです。
病院内健診センターにて管理栄養士として勤務しております

昨年度より当院でも保健指導が稼働し始め、担当となった特定保健指導業務の流れについて再確認をしていたら、先生のブログにたどり着きました
保健指導に関し、面談のマニュアル作成の際上司は、その種類を1つとしましたが、そのやりかたがどうも納得出来ないにも関わらず納得出来ない理由が見つかりませんでした。
しかし、先生がのブログを拝見し、その理由が明確になりました。先生が提示してくださっている資料を元に私なりに考え、23年度の業務計画を作ってみたいと思います。
先生の本を購入したかったのですが、震災の影響で、宅配が動いていないようです。
もう少ししたら、また、Amazonを覗いてみたいと思います
ありがとうございました

投稿: まさみん | 2011/04/09 04:39

 年配・ベテランの皆さんは20世紀型の思考回路で二者択一式に考えてしまい、「指示はダメ。非指示的に」とか「ティーチングはダメ。コーチングで」などという極端な考えに染まりがちですが、21世紀型のしなやかな思考回路で使い分けたり併用したりしないと、実際には上手く行きません。
 今年も国立保健医療科学院で実施される「生活習慣病対策健診・保健指導に関する企画・運営・技術研修」で私はコーチングを担当しますが、コーチングの限界を明確にしたうえで、他の方法(技術)との使い分けをご紹介します。
 「日本栄養士会雑誌」2010年2月号(第一出版)で私が執筆した特集「成長をサポートするコミュニケーション・スキル -相手の状態による各テクニックの使い分け」もご参照ください。

投稿: 諏訪茂樹 | 2011/04/09 11:26

はじめまして。
川崎市立川崎病院に勤務している看護師です。
今年看護研究をはじめました。
先生のblogで拝見した「行動変容ステージを評価するための質問」を研究で使用させて頂きたいと考えております。書籍や論文を紹介していただきたくコメントいたしました。よろしくお願いします。

投稿: 丸山 幸子 | 2013/07/05 16:28

丸山さん、反応が遅くなりました、申し訳ありません。私自身はまだ、きちんといた論文を書いておりませんが、こんなものでも宜しければ「ティーチングとコーチングの使い分けによる健康支援」日本保健医療行動科学会年報 vol.26,p86-88をご参照ください。本文文末の「文献」のところから、ダウンロードできます。

投稿: 諏訪茂樹 | 2013/07/15 12:35

丸山です。お返事ありがとうございました。
参考文献として使用させていただきます。
ありがとうございます。

投稿: 丸山 幸子 | 2013/07/18 10:20

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